カウンセリング予約

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初診の方は、ご予約メールフォームから、ご希望の日時、ご相談内容等を記入の上、送信して下さい。追ってメールにてご連絡させていただきます。

お急ぎの方は直接当院（03-5475-2345）までご連絡下さい。

再診の方は、直接以下のアドレスまで、メールを送ってください。
yoyaku@plazaclinic.net
電話（03-5475-2345）でも受け付けております。

※ 未成年の患者さんは施術前に保護者の同意書が必要です。同意書はこちらからダウンロードできます。

メールが送れないとき

「確認」ボタンが反応しないなど、このフォームからメールが送れない場合は、ご覧のページをリフレッシュ（再読み込み）してください。それでも反応しないときは以下のアドレスまで、直接メールを送ってください。
yoyaku@plazaclinic.net
お電話（03-5475-2345）でも受け付けております（こちらからの返信がない場合もお電話ください）。*お電話での返事をご希望の場合、相談欄にご希望の連絡時間帯を記載してください。

●印の項目は必ずご記入ください。

お名前●	例：プラザ花子
ふりがな
お住まいの地域
電話番号●	例：03-5475-2345 携帯も可
メールアドレス●	例：taro@address.jp
ご予約希望日●	第一希望月日第二希望月日第三希望月日
ご質問・お悩み●	できるだけ詳しくご記入ください。