カウンセリング予約

皆様にスムーズな治療を受けて頂く為、「完全予約制」をとっております。
ご予約メールフォームから、ご希望の日時、ご相談内容等を記入の上、送信して下さい。追ってメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
尚、当日から翌々日のご予約は出来ませんので、 お急ぎの方は直接当院(03-5475-2345)までご連絡下さい。

再診のご予約は一般のメール yoyaku@plazaclinic.net か、電話(03-5475-2345)でも受け付けます。

通常、お問い合わせ直後に送信内容確認のメールを入力いただいたメールアドレスにお送りします。
こちらからのメールが万が一届かない場合は、お手数ですが 03-5475-2345 にお電話くださいますようお願い致します。

メールが送れないとき
「確認」ボタンが反応しないなど、このフォームからメールが送れない場合は、以下のアドレスまで、直接メールを送ってください。
yoyaku@plazaclinic.net
お電話(03-5475-2345)でも受け付けております。


印の項目は必ずご記入ください。

お名前 例:プラザ花子
ふりがな
性別
年齢
お住まいの地域
電話番号 例:03-5475-2345 携帯も可
メールアドレス 例:taro@address.jp
メールアドレス
(確認用)
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※お電話でのご連絡・ご相談をご希望の方はご記入ください。

連絡希望時間帯

※お電話でのご連絡・ご相談をご希望の方はご記入ください。

ご予約希望日

※カウンセリング希望の方のみ日時をご選択ください。まずはメール・お電話でのご相談を希望の方は未記入で構いません。

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